Η «νέα» γενιά συμβολαίων στα προγράμματα υγείας

Πηγή: insuranceworld.gr

Η ελληνική ασφαλιστική αγορά έχει πετύχει την τελευταία 20ετία οι ασφαλισμένοι της  να έχουν άμεση πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας υψηλού κόστους και ποιότητας. 

Τα περισσότερα προγράμματα υγείας της ελληνικής αγοράς είναι μακροχρόνιας διάρκειας ενώ πρόσφατα οι πολίτες ανταποκρίνονται σε μια νέα για την Ελλάδα γενιά συμβολαίων  υγείας, τα προγράμματα υγείας περιορισμένης ή ετήσιας διάρκειας. 

Ο ιατρικός πληθωρισμός και η χρησιμοποίηση των διαθέσιμων υπηρεσιών και προϊόντων υγείας είναι δύο καθοριστικοί και συγχρόνως απρόβλεπτοι παράγοντες που καθορίζουν το είδος και το κόστος των παροχών ασφάλισης της υγείας. Τα μακροχρόνια προγράμματα υγείας έχουν ένα μειονέκτημα από τη φύση τους: είναι η αδυναμία τους, μέσα από την υπόσχεση των σταθερών παροχών, να μην μπορούν να ενσωματώνουν την πρόοδο της ιατρικής επιστήμης σε μία σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας. 

Η εμπειρία δείχνει ότι η έννοια των «σταθερών παροχών» των μακροχρονίων προγραμμάτων υγείας στην Ελλάδα έχει παρερμηνευτεί. Θεωρητικά, οι παροχές που υπόσχεται μια ασφαλιστική εταιρία στον ασφαλισμένο της είναι η οικονομική κάλυψη των αναγκαίων υπηρεσιών και προϊόντων, σε περίπτωση αιφνίδιας ασθένειας. 

Ποιες είναι όμως οι αναγκαίες υπηρεσίες; Αν η ασφαλιστική εταιρία πρέπει να καλύψει όλες τις απαραίτητες υπηρεσίες σύμφωνα με την τεχνολογία και την πρακτική που ήταν γνωστές την ώρα σύναψης του συμβολαίου, τότε για παράδειγμα, μια ασφαλισμένη με μακροχρόνιο πρόγραμμα που έχει αποκτήσει πριν από 20 χρόνια, σήμερα, αντί για χρήση ψηφιακής μαστογραφίας, θα έπρεπε να κάνει μόνο μια απλή ακτινογραφία. Μια τέτοια προσέγγιση θα ήταν άδικη και ανεπαρκής για τις ανάγκες της ασφαλισμένης, και γι αυτό το λόγο κάθε ασφαλιστική εταιρία αποζημιώνει πάντα την πιο επίκαιρη ιατρική τεχνογνωσία και τεχνολογία.

Από την άλλη μεριά, αν ο γιατρός, προβάλλοντας την ιατρική αβεβαιότητα και όχι το συχνά καταγεγραμμένο οικονομικό κίνητρο, επιβάλλει στην ασθενή όλη τη σειρά των διαγνωστικών εξετάσεων που έχουν ανακαλυφθεί μέσα στην 20ετία χωρίς επαρκή τεκμηρίωση, πχ ακτινογραφία, υπέρηχο, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία και ψηφιακή μαστογραφία, και μια ατελείωτη σειρά από υψηλού κόστους αιματολογικές εξετάσεις, πρέπει η ασφαλισμένη να επωμιστεί μια ανεξέλεγκτη αύξηση κόστους (συμμετοχή, ασφάλιστρα); Μια τέτοια προσέγγιση καθιστά τον ασφαλισμένο μόνιμο «θύμα».

Τα προγράμματα περιορισμένης διάρκειας έχουν το πλεονέκτημα ότι μπορούν να λαμβάνουν υπόψη τους έγκαιρα, όλους τους παράγοντες που επηρεάζουν τους μελλοντικούς ασφαλιστικούς κινδύνους, ώστε να μην γίνονται ευάλωτα ως προς τη βιωσιμότητά τους (σχέση κόστους-παροχών). Ειδικότερα, έχουν σχεδιαστεί έτσι, ώστε το πρόγραμμα που έχει στα χέρια του ο ασφαλισμένος να έχει πραγματική ανταλλακτική αξία (πρόσβαση σε υψηλής ποιότητας παροχές) με το χαμηλότερο δυνατό κόστος.  

Τα προγράμματα υγείας περιορισμένης ή ετήσιας διάρκειας έχουν δοκιμαστεί για μεγάλο χρονικό διάστημα από τη διεθνή ασφαλιστική αγορά (Βόρεια Αμερική, Αυστραλία, Βρετανία, Ολλανδία, Ισπανία, Πορτογαλία). Η μεταβλητότητα των παροχών και του κόστους αποκτά βαρύνουσα σημασία σε συστήματα υγείας που δεν λειτουργούν κεντρικά εργαλεία ελέγχου διαχείρισης της ασθένειας (ιατρικά πρωτόκολλα και ιατρικές πρακτικές) και εργαλεία συγκράτησης κόστους, όπως ακριβώς συμβαίνει στην Ελλάδα.  

Ένας επιπλέον λόγος που ωθεί την ανάπτυξη της νέας γενιάς προγραμμάτων υγείας στην Ελλάδα είναι ο διεθνής θεσμός αναγκαίας αποθεματοποίησης σύμφωνα με τη Solvency II. Η Solvency II αναγνωρίζει τη μεγαλύτερη ευελιξία των προγραμμάτων ετήσιας διάρκειας και οι εταιρίες κατευθύνουν τα προγράμματά τους αντίστοιχα.

Στο σημείο αυτό, είναι σημαντικό να διευκρινιστεί μια σύγχυση περί ισοβιότητας και μη, μεταξύ των μακροχρονίων και  των  περιορισμένης ή ετήσιας ανανέωσης προγραμμάτων υγείας. Η ισχύς μιας ατομικής σύμβασης υγείας περιορισμένης διάρκειας δεν επηρεάζεται καθόλου από  την εξέλιξη της ατομικής νοσηρότητας του ασφαλισμένου. 

Με άλλα λόγια, ένα συμβόλαιο υγείας περιορισμένης διάρκειας δεν «τιμωρεί» τον ασφαλισμένο που αρρωσταίνει και κάνει συχνή ή υψηλού κόστους χρήση των ασφαλιστικών του δικαιωμάτων, αφαιρώντας του το δικαίωμα ανανέωσης της σύμβασης. 

Η ατομική ανανέωση των συμβολαίων περιορισμένης ή ετήσιας διάρκειας είναι αυτόματη και θίγεται μόνο αν ο ασφαλισμένος δεν επιθυμεί να συνεχίσει τη σύμβασή του ή δεν είναι συνεπής στις οικονομικές του υποχρεώσεις, όπως συμβαίνει σε όλα τα ασφαλιστήρια συμβόλαια. Ο κίνδυνος που παραμένει ωστόσο δεν έχει σχέση με τον τύπο των προγραμμάτων αλλά με την εκδήλωση φαινομένων αθέμιτου ανταγωνισμού και κακής διαχείρισης των παροχών. Υπεύθυνος μπορεί να είναι οποιοσδήποτε κρίκος της κλειστής αλυσίδας :ασφαλιστική εταιρία-ασφαλισμένος- γιατρός-προμηθευτής.

Δεν υπάρχει κάποια «κρυφή αλήθεια» στα προγράμματα περιορισμένης διάρκειας. Οι ασφαλιστικές εταιρίες οφείλουν να παρέχουν νέα προγράμματα υγείας αντιμετωπίζοντας την  πρόκληση, μέσα σε μια δυναμική εξέλιξη της ιατρικής επιστήμης, να ικανοποιούν τη σχέση αναγκαίας και ποιοτικής παροχής υπηρεσιών με εφικτή δαπάνη, ώστε ο πολίτης να διατηρείται σε καλή υγεία και να μπορεί να απολαύσει τη μακροβιότητα που του υπόσχονται οι ευοίωνες επιδημιολογικές προβλέψεις. 

 

Μ. Κάβουρα, Προϊσταμένη Υποθέσεων Υγείας της Ένωσης Ασφαλιστικών Εταιρειών Ελλάδος